중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여신청서(안)

신 청 분 야	□ 사회참여공익형: 장애인 편의시설 이용 시 불편사항 등 개선 요구 활동 등
	□ 인식개선활동: 비장애인을 대상으로 장애인에 대한 인식개선 강의, 공연 활동 등
	□ 자아실현창작형: 예술(음악, 미술 등) 분야 창작활동, 관련 전시회 개최
성 명		연락처	[집]
			[핸드폰]
			[이메일]
주민등록번호	(만 세)			성별		□ 남 □ 여
주 소
장애유형		중증장애인 해당 여부	□ 해 당 □ 해 당 안 됨
탈시설 해당 여부	□ 해 당 □ 해 당 안 됨	여성가장	□ 해 당 □ 해 당 안 됨
소득수준	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음		장기요양등급 판정유무		□ 유 □ 무
이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항	( ∼ )
	( ∼ )
자격면허	1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표 계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 유무	□ 유 □ 무	취업상태 여부	□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원 일자리사업(공공근로, 자활, 노인 일자리 등 정부 재정일자리) 참여 여부 포함
장애인일자리사업 참여경험	□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
위와 같이 2024년 중증장애인 강원형 일자리 지원사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없습니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하
※ 첨부서류: 1. 참여자 정보 확인서(서식12) 1부. 2. 개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내 동의서(서식13) 1부. 3. 그 외에 공통서류 및 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

참여자 정보 확인서

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

생 년 월 일:

연   락   처:

구 분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장애등록 여부	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관 단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 중증장애인 강원형

일자리 사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함

신청인:                  (서명 또는 인)

년      월      일

강릉시장애인종합복지관장  귀하

개인정보 수집·이용 및 목적 외 이용·제3자 제공 안내 동의서

강릉시장애인종합복지관은 중증장애인 강원형 일자리 지원사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 목적 외 이용・제3자에게 제공하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업 운영

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여 적격 여부 확인

(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록 여부 조회, 타 재정지원 일자리사업 참여 이력     조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회, 장애인활동지원서비스 이용 여부조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업 유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련 법에 의거 범죄경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 성별, 주소, 연락처, e-mail 주소, 소득수준, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 전산능력, 타 재정지원 일자리사업 참여유형 및 기간, 보수, 은행계좌(통장사본), 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건 합의서 등

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 선발에 활용됩니다.

[근거]

・「장애인복지법」시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

・2024년 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 업무 지침

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[고유식별의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여 적격 여부 확인

(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록 여부 조회, 타 재정지원 일자리사업 참여 이력     조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회, 장애인활동지원서비스 이용 여부조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업 유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 고유식별정보의 항목]

・주민등록번호, 외국인등록번호 등

※ 위와 같이 수집‧이용되는 고유식별정보는 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 선발에 활용됩니다.

[근거]

・「장애인복지법」시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

・2024년 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 업무 지침

[고유식별정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[민감정보의 수집・이용 목적]

・본인식별절차에 이용

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

・중증장애인 강원형 일자리 지원사업 참여 적격 여부 확인

(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록 여부 조회, 타 재정지원 일자리사업 참여 이력     조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회, 장애인활동지원서비스 이용 여부조회 등)

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업 유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄경력조회

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]

・장애유형, 「장애인고용촉진 및 직업재활법」상 중증장애인 해당 여부, 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 따른 수급여부

※ 위와 같이 수집‧이용되는 민감정보는 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 선발에 활용됩니다.

[근거]

・「장애인복지법」시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

・2024년 중증장애인 강원형 일자리 지원사업 업무 지침

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	・참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 급여금액, 급여지급일, 사업참여일, 참여종료일, 사업시작일, 사업종료일	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	「사회보장기본법 」 시행령 제19조
한국고용 정보원	・재정지원 일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 급여금액, 급여지급일, 사업참여일, 참여종료일, 중도종료일, 중도종료사유, 근무처명, 근무처, 사업자등록번호, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 우편번호, 취약계층정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구 (요청시 파기)	「고용정책기본법」 제13조제2항 , 「고용정책기본법」 시행령 제25조제3항
경찰서	・범죄경력 조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	「아동・청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 「장애인복지법」제59조의 3 「사회복지사업법」제35조의 2
한국장애인 고용공단	・범부처 취업 지원시스템 서비스 의뢰자 서비스 결과	・주민등록번호, 서비스제공시작일자, 서비스제공종료일자, 희망지원 처리상태코드	・한국장애인고용공단 내부 지침에 의거 개인정보 보유 기간 준영구	「고용정책기본법」 제15조의2, 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 목적외 이용･제3자 제공 안내･동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)

미취업 사실 확인서
신청인 (중증장애인 강원형일자리)	성 명
	생년월일
	주 소
본인은 중증장애인 강원형 일자리 사업의 대상이 미취업 장애인임을 숙지하고, 2023 년 월 일 미취업 상태임을 확인합니다. 신청인: (서명 또는 인) 2023년 월 일
※ 주의: 위 내용이 사실과 다를 경우 중증장애인 강원형 일자리 참여 중단 및 불이익이 있습니다. ※ 신청자가 직접 작성하는 서류입니다.