<붙임 3. [서식2]상상누림터 이용신청서(단체)>

상상누림터 이용신청서(단체)
단 체 명
주 소
전화번호						팩스					이메일
이용희망일						이용희망시간	오전 / 오후				이용인원 (인솔자 포함)		명
인솔자성명							인솔자 연락처
1) 복지관의 역할 - 본 복지관은 참여자의 욕구를 반영하여 필요 서비스를 제공한다. - 서비스 과정 중 알게 된 개인정보는 비밀보장을 원칙으로 한다. (단, 참여자 및 그의 법정대리인, 또는 법률에 의한 자료요청이 발생하거나 참여자의 서비스 제공 과정에 필요할 때 (자립지원계획회의, 사례회의 등) 서비스 기록을 열람 및 제공할 수 있다. 이때 제공받은 목적 이외에는 사용할 수 없다.) - 서비스 실시 중 발생하는 사고에 대해서는 복지관 보험 한도 내에서 보상한다. (단, 개인의 과실, 질병 등 사유에 의한 사고에 대해서는 개인 및 보호자가 책임진다.)
2) 참여자의 역할 - 본 참여자는 신청 서비스를 적극 참여한다. 만약 사정에 의해 불참하게 될 경우 사전 연락한다. - 이용료 납부기간을 준수하며 기타 서비스에 소요되는 비용에 대해 성실히 납부한다. - 서비스 종결을 원할 경우 담당자에게 사전에 이야기하며, 이후 진행내용은 각 서비스 영역의 규정을 따른다. - 본인 과실 및 지병 등의 사유로 발생하는 사고에 대해서는 본인 및 보호자가 책임진다.
복지관과 참여자는 서비스 이용에 있어 상호책임을 성실히 수행하여 협조하는 것에 동의합니다.
2024년 월 일 신청자: (서명/인)
개인정보 수집・이용・제공 내용
구분	항목	수집 및 이용내용							수집목적					동의여부
기본	개인정보	성명, 연락처, 주소							복지관 업무와 복지정보 및 서비스 이용안내					□ 동 의 함 □ 동의안함
선택	사진동의	서비스 이용 시 촬영되는 전반적인 사진							홍보 및 서비스 기록 활용					□ 동 의 함 □ 동의안함
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