2023년 강릉시장애인종합복지관「취·창업 특강」 신청서
신청자 성명	※ 신청자 본인 성명 작성
신청자 상세내용 (해당사항 체크 □)	□ 장애 아동 보호자 ( ~ 만 13세 미만)
	□ 장애 청소년 보호자 (만 13세 ~ 만 19세 미만)
	□ 장애 성인 보호자(만 19세 이상)
	□ 장애 당사자(본인)
신청자와 대상자 관계 (해당사항 체크 □)	□ 부모		□ 조부모
	□ 친척		□ 활동보조인
	□ 기타( )
대상자 성명	※ 장애 당사자 성명 작성	대상자 장애유형		※ 장애 당사자 장애유형 작성
대상자(장애 및 비장애 자녀) 동반 여부 및 동반인원 (해당사항 체크 □)	□ 동반함 / □ 1명 □ 2명 □ 3명 이상
	□ 동반하지 않음
	□ 동반하나, 별도 프로그램 참여 원하지 않음
	□ 기타(비장애 자녀 동반)
연락처	※ 연락 가능한 번호 작성
비상 연락처	※ 비상 시 연락 가능한 번호 작성
특강을 통해 알고 싶거나, 도움을 얻고 싶은 내용	※ 자유롭게 작성
기타 요청사항	※ 편의사항 및 기타 요청사항 작성
상기 작성 된 개인정보 수집 및 이용 동의 (해당사항 체크 □)	□ 동의함		□ 동의하지 않음
2023년 월 일 신청자: (서명/인)