개인정보 동의서 및 서비스 신청서

개인정보 수집·이용·제공 내용

구분

항목

수집 및 이용 내용

수집목적

동의여부

기본

개인정보

성명, 생년월일, 연락처, 주소

복지관 업무와 복지정보 및 서비스 이용 안내

☐ 동의함

☐ 동의안함

고유식별

정보

복지카드 사본

지역사회 재활시설의 이용자는 장애인복지법 제2조의 규정에 의한 장애인이어야 하며,

이에 대한 증빙으로 [복지카드] 사본을 수집하여야 함

☐ 동의함

☐ 동의안함

선택1

선택정보

개인 이력, 질병 관련 이력, 기타 기초재활서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

복지관 재활서비스 제공

☐ 동의함

☐ 동의안함

민감정보

장애 정보(진단명, 등급), 현 건강 상태, 개인 발달사(신체)

선택2

선택정보

국기법 대상, 가족 사항, 소득수준, 가정환경, 사회관계망, 사회성 정도, 기타 서비스 계획 수립과 관련한 정보 등

복지관 재활서비스 제공

☐ 동의함

☐ 동의안함

민감정보

장애 정보(진단명, 등급), 현 건강 상태, 개인 발달사(신체)

선택3

사진 및 동영상 동의

서비스 이용 시 촬영되는 전반적인 사진 및 동영상

홍보 및 서비스 기록 활용

☐ 동의함

☐ 동의안함

◎ 수집한 개인정보의 보유기간은 서비스 시작일로부터 수집목적 달성 시점까지이며, 파기를 요청할 경우 절차에 따라 파기됩니다.

◎ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 일부 재활서비스는 특성에 따라 제한될 수 있습니다.

서비스 이용동의서

서비스명

①

②

성명

장애유형/등급

생년월일

지역(읍,면,동)

연락처

참여자

수급권 여부

보호자/활동지원사

1) 복지관의 역할

- 본 복지관은 참여자의 욕구를 반영하여 필요 서비스를 제공한다.

- 서비스 과정 중 알게 된 개인정보는 비밀보장을 원칙으로 한다.

- 단, 참여자 및 그의 법정대리인, 또는 법률에 의한 자료요청이 발생하거나 참여자의 서비스 제공 과정에 필요할 때

(자립지원계획회의, 사례회의 등) 서비스 기록을 열람 및 제공할 수 있다. 이때 제공받은 목적 이외에는 사용할 수 없다.

- 서비스 실시 중 발생하는 사고에 대해서는 복지관 보험 한도 내에서 보상한다. 단, 개인의 과실, 질병 등 사유에

의한 사고에 대해서는 개인 및 보호자가 책임진다.

2) 참여자의 역할

- 본 참여자는 신청 서비스를 적극 참여한다. 만약 사정에 의해 불참하게 될 경우 사전 연락한다.

- 이용료 납부기간을 준수하며 기타 서비스에 소요되는 비용에 대해 성실히 납부한다.

- 서비스 종결을 원할 경우 담당자에게 사전에 이야기하며, 이후 진행내용은 각 서비스 영역의 규정을 따른다.

- 본인 과실 및 지병 등의 사유로 발생하는 사고에 대해서는 본인 및 보호자가 책임진다.

2024년      월      일

복지관과 참여자는 서비스 이용에 있어 상호책임을 성실히 수행하며 협조하는 것에 동의합니다.

참여자 :                     (서명)

보호자 :                     (서명)

- 기존: 1순위, 2순위로 작성

- 변경: 2개 선택 작성, 순위 무관

- 기존 없었던 항목

팀회의 후 추가함