개인정보 수집·이용·제공 동의서
강릉시장애인종합복지관에서는 『개인정보보호법』 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 근거하여 개인정보를 수집·이용하고자 할 경우에는 반드시 본인의 동의를 얻고 있습니다. 이에 지원인은 강릉시장애인종합복지관의 실습지원자로서 아래 내용을 충분히 읽어 보신 후 동의 여부를 체크(√)·서명하여 주시길 바랍니다.
수집·이용·제공에 대한 사항
수집·이용 목적	사회복지 실습지도 신청 및 관리, 확인 사회복지 실습지도 평가
수집·이용 항목	실습신청서 및 프로파일에 명기된 인적사항
보유·이용기간	상기 개인정보의 이용목적이 소멸된 경우에도 실습관련 지원 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있으며 목적달성 시 파기함.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	상기 선택적 정보에 대하여 동의를 거부하고 기재를 하지 아니할 수 있으며, 불이익이 없음. 단, 실습지도 상황에 따라 실습지도 신청이 되지 않을 수 있음.
수집·이용 동의 여부	상기 개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? (동의함 □ 동의하지 않음 □)
작 성 일		20 년 월 일
신청인명		(인 또는 서명)
강릉시장애인종합복지관장 귀하